Form Pendaftaran Agen Eco Racing Resmi

FORM PENDAFTARAN AGEN ECO RACING

If you are human, leave this field blank.

Nama Lengkap *

No. Identitas (KTP/Paspor) *

Isi Nama Sesuai KTP/Pasport

Tempat/Tanggal Lahir *

Isi dengan tempat dan tanggal lahir anda. (Format: kotadd/mm/yyyy) Contoh: jakarta01/01/1980

Alamat Lengkap *

Alamat lengkap Jalan, RT/RW, Desa, Kec,

Kota / Kabupaten *

Email *

Email Aktif

No. Telp / Hp *

No. Whatsapp *

Ahli Waris *

( Nama anak / istri / orang tua / kaka / adik )

Hubungan *

( anak / istri / orang tua / kaka / adik )

Pilihan Paket Pendaftaran *

Paket LUXURY : Rp 1.500.000 Mendapat 8box

Paket BASIC: Rp 1.000.000 Mendapat 5box

Paket SUB LUXURY : Rp 4.500.000 Mendapat 24box

Paket SUB AGEN : Rp 3.000.000 Mendapat 15box

Paket AGEN : Rp 7.000.000 Mendapat 35box

Paket MASTER AGEN: Rp 15.000.000 Mendapat 75box

Paket STOKIST: Rp 31.000.000 Mendapat 155box

KETERANGAN RINCIAN PRODUK *

Rincian Produk yang di minta contoh pilih Sub Agen 15box Rincian Produk : ER Motor 5, Mobil 5, Diesel 5box