Form Pendaftaran Agen Eco Racing Resmi

FORM PENDAFTARAN AGEN ECO RACING

If you are human, leave this field blank.

Nama Lengkap *

No. Identitas (KTP/Paspor) *

Isi Nama Sesuai KTP/Pasport

Tempat/Tanggal Lahir *

Isi dengan tempat dan tanggal lahir anda. (Format: kotadd/mm/yyyy) Contoh: jakarta01/01/1980

Alamat Lengkap *

Alamat lengkap Jalan, RT/RW, Desa, Kec,

Kota / Kabupaten *

Email *

Email Aktif

No. Telp / Hp *

No. Whatsapp *

Ahli Waris

( Nama anak / istri / orang tua / kaka / adik )

Hubungan

( anak / istri / orang tua / kaka / adik )

Pilihan Paket Pendaftaran *

Paket PROMO BASIC : Rp 2.100.000 Mendapat 12box + Member Bisnis

Paket REGULER : Rp 6.100.000 Mendapat 36box + Member Bisnis

Paket BISNIS : Rp 14.100.000 Mendapat 84 box + Member Bisnis

Paket EXECUTIVE : Rp 30.100.000 Mendapat 180 box + Member Bisnis

KETERANGAN RINCIAN PRODUK *

Rincian Produk yang di minta contoh pilih Reguler 36box Rincian Produk : ER Motor 8, Mobil 8, Diesel 10box